目前國內(nèi)兒童中藥制劑非常少,我國近15年來共研制4089個中成藥,其中適宜兒童用中成藥只占6%,兒童中藥制劑在整個中藥制劑品種中比例不足2%。
改變兒童用藥現(xiàn)狀在路上
兒童用藥品種少是目前臨床存在的普遍現(xiàn)象,即使在歐美發(fā)達(dá)國家也存在兒童用藥難以滿足臨床醫(yī)療需要的問題。 2014年5月30日,國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委、工信部、人社部、國家食藥監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》,文件是十幾年來我國關(guān)于兒童用藥的第一個綜合指導(dǎo)性文件。國家衛(wèi)生計生委藥政司基本藥物目錄處處長李波說,兒童是祖國的未來,兒童的健康成長關(guān)系著千家萬戶的幸福。據(jù)統(tǒng)計,我國現(xiàn)有0~14歲兒童2.22億(占全國總?cè)丝诘?6.6%),患病兒童人口占我國總患病人群的19.25%。他介紹兒童用藥問題現(xiàn)狀包括:缺乏方便適宜的劑型和規(guī)格(我國常用的3000多種化學(xué)藥品中,90%以上沒有兒童適宜劑型或規(guī)格)。兒童專用處方藥缺乏。缺乏明確的兒童適應(yīng)癥和用法用量。醫(yī)生憑臨床經(jīng)驗(yàn)用藥,可能導(dǎo)致服用劑量不準(zhǔn)確,兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高。兒童用藥大多以成人藥品減量給藥。這些均暴露了兒童用藥缺乏相應(yīng)規(guī)格的嚴(yán)重問題。中國工程院院士李連達(dá)指出,兒童作為一個特殊的群體,他們處在不斷生長發(fā)育過程中,身體尚未發(fā)育成熟,在藥物的應(yīng)用方面與成人有著很大的區(qū)別,即使是不同的年齡階段的兒童,對藥物的反應(yīng)也不盡相同。
兒科中藥優(yōu)勢突出
保障兒童用藥安全是全社會的責(zé)任,中成藥作為兒童用藥的重要組成部分,因其使用方便、易于攜帶保存,受到臨床醫(yī)師及廣大患者的歡迎和重視?!霸诓痪玫膶?,兒童中藥將是中藥產(chǎn)業(yè)當(dāng)中一支不可忽視、不可或缺的主力軍。超過五億規(guī)模的戰(zhàn)略大產(chǎn)品必將越來越多?!币殉蔀闃I(yè)界共識。中華中醫(yī)藥學(xué)會兒科分會主任委員、該課題臨床研究組組長馬融教授認(rèn)為,應(yīng)加大兒童用藥劑型在中成藥方面的探索。兒童的體質(zhì)較為敏感,兒童用藥方面的臨床表現(xiàn)往往較難掌握和估計,兒童用藥的不良反應(yīng)也較多,像抗生素等強(qiáng)藥性的藥物對劑量的要求非常精確,必須在醫(yī)生嚴(yán)格的指導(dǎo)下使用,不但不方便,副作用也較多;相比而言,我國博大精深的中藥制劑藥性柔和,療效確切,副作用較小,對兒童敏感體質(zhì)更為合適;另外,兒童藥物最好以沖劑、顆粒劑和糖漿劑為主,不僅口感好,也增加了兒童用藥的依從性,而以上劑型均以中藥制材為最佳選擇。加大中藥制劑方面的研究,很值得我國醫(yī)藥學(xué)者下功夫,尤其是在兒童制劑上,更應(yīng)該是研究的重中之重。中國工程院院士李連達(dá)當(dāng)過18年兒科醫(yī)生,對兒科用藥十分關(guān)心。他介紹,在患兒中感染性疾患比較常見,中藥的清熱解毒藥可以代替西藥的抗菌素,比較安全,不太容易產(chǎn)生耐藥菌。
藥典中,兒科能用的中藥約176種,數(shù)量少,質(zhì)量低,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足,從這幾個方面來看,兒科用藥問題亟待解決。中藥兒科用藥較化藥落后,更值得關(guān)心。兒童用藥分兩大類,一種是通用藥,一種是專用藥,通用藥質(zhì)量有保障,但更合理地使用于兒童,需要臨床重視,要科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化地使用。兒科專用藥是一個更薄弱的領(lǐng)域。現(xiàn)在兒科用藥大多是成人用藥拿到兒科來用,真正的兒科用藥極少,大多數(shù)是內(nèi)外婦的成人的酌減。兒科的特殊性,需要加強(qiáng)一些專用藥的研究。
中成藥品規(guī)有待完善
目前我國兒童中成藥用藥的現(xiàn)狀總體情況還不能令人滿意,兒童用藥過程中存在的各種問題亟待解決。兒童用中成藥品種、規(guī)格等有待進(jìn)一步完善,臨床用藥管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
兒童用中成藥品種還不能滿足臨床用藥需求。兒童中藥制劑在組方、用量指導(dǎo)、劑型等因素上顧及了兒童這一特殊群體的用藥需求。然而目前國內(nèi)兒童中藥制劑非常少,我國近15年來共研制4089個中成藥,其中適宜兒童用中成藥只占6%,兒童中藥制劑在整個中藥制劑品種中比例不足2%。
在《國家基本藥物目錄》(2009版)中,102個中成藥只有1個兒童專用品種(小兒消積止咳口服液),兒童肺病、脾胃病、腦病等中成藥的優(yōu)勢領(lǐng)域都沒有兒童專用藥物。在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版) 》(簡稱醫(yī)保目錄)中,中藥部分僅有20余種兒童專用藥入選。兒童用中成藥品種仍處在一個非常匱乏的階段,亟須相關(guān)的藥物開發(fā)。
兒童用中成藥劑型、規(guī)格尚不能完全適應(yīng)兒童用藥特點(diǎn)。根據(jù)兒童服藥的特點(diǎn),不同的劑型適合不同年齡階段的兒童。盡管有些中成藥標(biāo)示為兒童藥物,但規(guī)格、劑型并不符合兒童實(shí)際用藥的需要。在兒童專用藥物中多數(shù)品種也同樣缺少適宜的最小包裝劑量或規(guī)格,像丸劑、散劑、顆粒劑等無最小劑量包裝。
兒童用中成藥說明書對臨床用藥的指導(dǎo)性尚顯不足。據(jù)調(diào)查,兒童使用的中成藥說明書中,多數(shù)關(guān)系到患兒安全合理用藥的藥理作用、兒童用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)等存在較嚴(yán)重的缺項(xiàng),其中不良反應(yīng)缺項(xiàng)最為嚴(yán)重。沒有針對小兒的用法用量,只有相對寬泛的成人用量,或是“兒童酌減”、“遵醫(yī)囑”等字樣描述,顯然不利于兒童合理用藥。
兒童用中成藥臨床合理用藥管理也有待進(jìn)一步加強(qiáng)。目前,兒童用中成藥臨床不合理用藥現(xiàn)象比較突出。一是超劑量使用,有些醫(yī)生為求速效,擅自加大劑量,造成不良反應(yīng)的發(fā)生。二是未辨證使用。
形成這些問題的原因,北京康派特藥物研究與臨床評價中心主任李磊認(rèn)為,主要是兒童用中成藥的研究開發(fā)周期長、投入高,生產(chǎn)具有小批量、多批次的特點(diǎn),工藝相對復(fù)雜,造成生產(chǎn)成本較高,利潤相對較低,企業(yè)生產(chǎn)兒童用藥積極性不高。同時,兒童用中成藥研發(fā)還存在臨床研究資料缺乏、臨床試驗(yàn)志愿者尋找難等問題。
再評價等政策研究啟動
為厘清兒童中藥發(fā)展的問題,探索兒童中藥評價標(biāo)準(zhǔn),研究說明書修訂的評價方法,向《意見》制定主管部門提供兒童中藥發(fā)展配套政策建議。國家衛(wèi)生計生委藥政司委托中國中藥協(xié)會開展對兒童酌減類、成人兒童通用類、含毒性藥材類、無西醫(yī)病名類等中藥產(chǎn)品進(jìn)行完善用藥信息研究的方法學(xué)及政策路徑研究,由協(xié)會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會承擔(dān)。 中國中藥協(xié)會會長房書亭指出,兒科中成藥再評價應(yīng)遵循“邊研究、邊提高、邊發(fā)展”的原則,政府部門、行業(yè)專家與企業(yè)都參與的精神去推動這一行業(yè)大事,逐步規(guī)范兒童常用中成藥產(chǎn)品的功能主治、用法用量及不良反應(yīng)警示,完善兒童用藥說明書,建立兒童用藥指南,構(gòu)建綜合評價方法,制定評價標(biāo)準(zhǔn)。他也認(rèn)為此項(xiàng)工作異常艱巨與復(fù)雜,中成藥大部分源自地標(biāo)轉(zhuǎn)正、部頒等,受歷史局限,其基礎(chǔ)研究薄弱、臨床定位不清、循證醫(yī)學(xué)和安全用藥數(shù)據(jù)缺乏,同時兒童藥品政策法規(guī)尚不完善、行業(yè)認(rèn)識不統(tǒng)一、評價方法不健全、研究隊(duì)伍不齊備等諸多因素都影響和制約著兒童藥品再研究、再評價工作的深入開展。研究課題組負(fù)責(zé)人、中國中藥協(xié)會藥物臨床評價研究專委會主任委員高學(xué)敏教授介紹,項(xiàng)目研究將為政府建立中藥審評專用通道、解放思想鼓勵研發(fā)創(chuàng)新機(jī)制、為中藥兒童新藥研發(fā)、醫(yī)院制劑的快速轉(zhuǎn)化提供技術(shù)支持和政策建議;到會的企業(yè)與行業(yè)專家都認(rèn)為利用協(xié)會、學(xué)會專業(yè)專家優(yōu)勢,凝聚行業(yè)專家共識,研究兒童用藥再研究評價方法。在國家基藥、醫(yī)保、藥典編寫《用藥須知》《用藥指南》及修訂與完善時,推動緊缺兒童中藥的政策準(zhǔn)入,必要的安全、有效、質(zhì)量可控的研究證據(jù)簡化,又不失規(guī)范,鼓勵企業(yè)積極參與,而又不盲目,推動政策變革而又不輕率,是中醫(yī)藥創(chuàng)新與發(fā)展的新挑戰(zhàn),難以回避,不該回避。課題研究將圍繞解決兒童用藥緊缺、保障兒童用藥安全、促進(jìn)兒童藥品合理使用展開。開展三方面研究:示范品種上市后再評價方法學(xué)研究,包含兒童酌減類、成人兒童通用類、含毒性藥材類、無西醫(yī)病名類兒童中成藥,并開展中藥兒童用藥相關(guān)政策研究。促進(jìn)兒童基本藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性、質(zhì)量和安全,同時幫助其市場準(zhǔn)入是大勢所趨?!凹涌焐陥髮徳u,促進(jìn)研發(fā)創(chuàng)制,這個口子能開多深、能開多大,值得兒童中藥產(chǎn)業(yè)研究”,一方面是規(guī)范發(fā)展,一方面是加快發(fā)展,業(yè)界充滿期待。
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各國鼓勵兒童用藥生產(chǎn)做法
完善研發(fā)審批政策:歐盟要求在新藥申請時,必須加入兒童藥品研究;日本簡化兒童用藥審批,降低企業(yè)注冊成本。
加大專利保護(hù): 美國對兒童罕見病用藥專利期延長7年;歐盟仿效美國對開展兒童用藥試驗(yàn)的藥品延長6個月專利保護(hù)期。
多種形式補(bǔ)助企業(yè):設(shè)立兒童用藥轉(zhuǎn)型研究基金,為兒童藥物研發(fā)提供技術(shù)指導(dǎo),減免稅收,提高銷售價格等扶持政策。
強(qiáng)化用藥安全監(jiān)督:歐盟2009年啟動兒童用藥警戒工作,加強(qiáng)用藥監(jiān)管;美國要求獲得兒科專利的企業(yè)必須提交所有不良事件報告。
來源:中國中醫(yī)藥報