國(guó)家醫(yī)療保障局9月26-27日在武漢東湖賓館南山乙所用一天半的時(shí)間,舉辦了醫(yī)保目錄政策和實(shí)施要求、DRG工作進(jìn)展、分組和付費(fèi)技術(shù)規(guī)范、分組方案的相關(guān)情況、醫(yī)保版編碼的制定與實(shí)施、兩病藥品支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的培訓(xùn)會(huì)議。
國(guó)家醫(yī)保局黨組成員李滔副局長(zhǎng)做動(dòng)員講話,熊先軍司長(zhǎng)介紹醫(yī)保目錄政策解讀,張西凡副處長(zhǎng)介紹醫(yī)保藥品目錄實(shí)施要求,醫(yī)藥服務(wù)司王樂(lè)陳副司長(zhǎng)介紹了DRG工作進(jìn)展,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公衛(wèi)學(xué)院崔斌老師介紹了DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范,北京市醫(yī)保局醫(yī)保中心鄭杰副主任介紹了DRG分組方案相關(guān)情況介紹,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)信息學(xué)系盧銘教授介紹了醫(yī)保版編碼的制定與實(shí)施。
天消息靈通人士開(kāi)始瘋傳關(guān)于省增補(bǔ)醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整方式:地方增補(bǔ)的目錄按442原則在三年內(nèi)消化完成,分別按各省增補(bǔ)數(shù)量的40%、40%、20%進(jìn)行;控輔助藥先行移出目錄。
這個(gè)要求與今年8月20日國(guó)家醫(yī)保局公布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的通知(醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào))文件精神是完全一致的。
在年關(guān)將近,舉國(guó)大慶的關(guān)鍵時(shí)刻,組織全國(guó)各省醫(yī)保局的主要領(lǐng)導(dǎo),大規(guī)模的舉辦醫(yī)保目錄藥品實(shí)施和DRG管理的培訓(xùn),傳遞給醫(yī)療和醫(yī)藥行業(yè)一個(gè)什么樣的信息?
DRG管理的全國(guó)推行的進(jìn)度會(huì)加快!
從清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心案例庫(kù),02-021,徐貞穎翻譯的波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的案例研究表明,預(yù)付費(fèi)的醫(yī)保支付模式,醫(yī)生的診療行為會(huì)發(fā)生改變,比如,麻醉方式改變、提早拆線、降低住院天數(shù)等等,病人綜合費(fèi)用平均節(jié)約5300美元。而這些改變純屬管理帶來(lái)的,而不是技術(shù)路線的問(wèn)題,因此,醫(yī)保局在當(dāng)前單病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)和總額預(yù)付等各種手段應(yīng)用的現(xiàn)狀看,還是DRG最符合國(guó)家政府的利益、醫(yī)院和醫(yī)生的利益、患者的治療需要。下一步,大力推進(jìn)DRG管理,已經(jīng)是大勢(shì)所趨。
DRG是20世紀(jì)60年代后期,美國(guó)耶魯大學(xué)的學(xué)者們開(kāi)始研究疾病相關(guān)診斷分組DRGs。目的是建立一個(gè)可以監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用的病例分組結(jié)構(gòu),用于醫(yī)療結(jié)果的分析比較,尚未作為醫(yī)療支付的計(jì)算方法。
1981年,完成的第二代DRGs導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的支付方式,采用了ICD-9-CM分類編碼,在第一代DRGs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)材料。這時(shí),DRGs作 為美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療補(bǔ)償?shù)念A(yù)付制的依據(jù),稱為DRGs-PPS,以克服傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)、按床日及人次付費(fèi)計(jì)算方法的弊端。
1983年10月1日,DRGs-PPS被美國(guó)HCFA正式作為預(yù)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù),實(shí)行對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的補(bǔ)償。
1988年,美國(guó)公布了基于所有患者的AP-DRGs (包括兒科疾病)。1990年,公布修訂后的APR-DRGs。2001年, 發(fā)布了國(guó)際改進(jìn)版IR-DRGs。
國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家都先后采取DRG管理的方案。國(guó)外近20年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明,與其他付費(fèi)方式相比,DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)方法,既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益,又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。
那么,在醫(yī)保藥品目錄和DRG之間,將會(huì)搭建一個(gè)什么樣的鏈接平臺(tái)?如果都是DRG付費(fèi)管理了,還需要考慮治療用藥是不是醫(yī)保目錄的藥品嗎?還有基藥目錄的藥品和這些都是什么關(guān)系?
至少我們有兩個(gè)判斷是成立的:
1、DRG需要全國(guó)的信息化管理系統(tǒng)做支持,醫(yī)療行為未來(lái)一定是國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)健委等部位聯(lián)合監(jiān)督管控下的診療行為;
2、DRG是按照相似病種統(tǒng)一付費(fèi),對(duì)比的是單位之間的藥占比、耗占比等經(jīng)濟(jì)和成本節(jié)點(diǎn)指標(biāo),我們必須建立疾病的觀念,而藥品將會(huì)成為疾病治療的一個(gè)工具,在治療學(xué)的地位將決定藥品的可使用價(jià)值,和其他傳統(tǒng)的成功因素?zé)o關(guān)。
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