10月24日,國家醫(yī)保局印發(fā)通知,全國各省的DRG試點(diǎn)正式拉開大幕。
文件馬上在醫(yī)藥行業(yè)造成巨大影響,各種分析討論鋪天蓋地,所以,有必要對(duì)DRG可能對(duì)整個(gè)行業(yè)造成的影響做一個(gè)分析,讓大家正確的認(rèn)識(shí)和面對(duì)這個(gè)問題。
首先,DRG的產(chǎn)生是基于國家醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的方向所需要的工具。
2018年全國醫(yī)改工作電視電話會(huì)議上,李克強(qiáng)總理作出重要批示:醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事關(guān)人民健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。提出:
堅(jiān)持?;?、強(qiáng)基層、建機(jī)制
敢觸動(dòng)利益,敢啃“硬骨頭”
持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革力度
努力在降低虛高藥價(jià)、深化公立醫(yī)院改革、完善基本醫(yī)保和分級(jí)診療制度、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康等方面取得新突破
更有效緩解群眾看病難看病貴問題,在全社會(huì)形成尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍
孫春蘭副總理在會(huì)議中指出:當(dāng)前,全面深化醫(yī)改必須把更多精力聚焦到抓落實(shí)、見實(shí)效上來,集中力量打攻堅(jiān)戰(zhàn)……堅(jiān)定醫(yī)改的理念、原則和路徑,破解重點(diǎn)難點(diǎn)問題,努力實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、投入保障可持續(xù)、健康事業(yè)得發(fā)展。
1、各地各有關(guān)部門要堅(jiān)持以大衛(wèi)生大健康理念為統(tǒng)領(lǐng),加強(qiáng)健康促進(jìn),堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng),推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè),著力解決看病難看病貴問題。
2、加快抗癌藥降價(jià)、國家藥品集中采購試點(diǎn)、完善基本藥物制度以及強(qiáng)化監(jiān)管等工作,擠壓藥價(jià)水分,確保質(zhì)量安全。
3、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政投入、薪酬制度等改革,加強(qiáng)醫(yī)院管理和績效考核,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。
4、改革醫(yī)保支付方式,強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障,防止因病致貧返貧。
5、優(yōu)化醫(yī)療資源配置,推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心、??坡?lián)盟建設(shè),完善全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生等基層人才激勵(lì)機(jī)制,促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康和社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展,為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的健康服務(wù)。
國務(wù)院副總理韓正在國家醫(yī)療保障局成立大會(huì)上強(qiáng)調(diào):組建國家醫(yī)療保障局是以習(xí)近平同志為核心的黨中央作出的重大決策部署,是深化黨和國家機(jī)構(gòu)改革的重要組成部分。
堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度,著力解決醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分問題。要千方百計(jì)?;?,堅(jiān)持盡力而為、量力而行,聚焦基本醫(yī)療需求,滿足人民群眾最迫切的愿望和要求。要始終做到可持續(xù),健全醫(yī)?;I資機(jī)制,強(qiáng)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管,確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控。要發(fā)揮好醫(yī)保的基礎(chǔ)性、引導(dǎo)性作用,實(shí)行醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”,形成推進(jìn)醫(yī)改的良好格局。
韓正指出,政府要積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,加快抗癌藥降價(jià),減輕醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān),加快異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制,加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”。
在中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)第二屆北部論壇上,黃華波司長做《關(guān)于醫(yī)保研究的幾點(diǎn)思考 》的大會(huì)報(bào)告,報(bào)告中強(qiáng)調(diào):擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施,監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金,完善國家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái),組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實(shí)施,監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí),為提高醫(yī)保資金的征管效率,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。
從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的報(bào)告和指示精神,我們可以總結(jié)出DRG在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中,起到什么作用?;蛘哒f:醫(yī)保支付在新一輪醫(yī)改中,起到什么作用!
當(dāng)然,從研究中,也能證明,醫(yī)保支付確實(shí)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的治理機(jī)制中,起到引擎的作用。
縱觀國際上的醫(yī)保付費(fèi)方式的發(fā)展歷程,從第一階段的數(shù)量付費(fèi)法 (Fee for Service, FFS),按人頭、人次、床日、項(xiàng)目等,價(jià)值理念是以醫(yī)院為核心,關(guān)注醫(yī)療服務(wù)數(shù)量,推動(dòng)了醫(yī)院的發(fā)展。病越看越多,忽略了醫(yī)生勞動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和價(jià)值。
到第二階段的質(zhì)量付費(fèi)法 (Diagnosis Related Groups, DRGs),按病種、按疾病分組付費(fèi),DRG的價(jià)值理念是以醫(yī)生為核心,關(guān)注醫(yī)生工作的風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn),推動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生臨床創(chuàng)新,提高服務(wù)質(zhì)量。
DRG并不是最新的醫(yī)保支付方式,目前最新的付費(fèi)方法是始于美國《平價(jià)醫(yī)療法案》,2010年以后,少數(shù)國家采用的價(jià)值付費(fèi)法 (Values-based Purchasing, VBP),他的付費(fèi)方式是責(zé)任醫(yī)療組織以患者為中心的醫(yī)療之家、績效付費(fèi)、捆綁支付。定價(jià)機(jī)制是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任、醫(yī)生組質(zhì)量、醫(yī)院績效、患者療效評(píng)估;價(jià)值理念是以患者為核心,關(guān)注患者的體驗(yàn)和效果,減少了疾病的數(shù)量,注重療效評(píng)估。
無論是哪一種醫(yī)保支付方式,都沒有完美的方案,北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心管曉東教授對(duì)此做過深入研究,具體看附圖報(bào)告。
中外學(xué)者對(duì)于醫(yī)保支付的研究論文也非常多,從研究的結(jié)果看,各種支付方式的問題也非常多。其中的原因還是一個(gè)利益博弈的問題。
綜合以上的信息,可以得出基本的結(jié)論是:醫(yī)保在新形勢(shì)下的任務(wù)艱巨。
1、加快推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)籌,發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用
要尊重地方實(shí)踐和客觀規(guī)律,堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的外部制約作用,促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥體制機(jī)制改革,增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束。
2、繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革
要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置,發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長方面的積極作用;建立復(fù)合式付費(fèi)方式,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭,激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理,發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。
3、加大醫(yī)保管理機(jī)制創(chuàng)新
提高基金使用效率;建立健全醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制;探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制;發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用,發(fā)揮醫(yī)保對(duì)相關(guān)利益的調(diào)控和引導(dǎo)作用;促進(jìn)醫(yī)藥分開。加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為事前、事中監(jiān)管,逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管;大力挖掘和利用醫(yī)保大數(shù)據(jù),全面推廣醫(yī)保智能監(jiān)控。
——人力資源社會(huì)保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見,人社部發(fā)〔2016〕56號(hào)
——國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見,國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)
第二個(gè)結(jié)論是:醫(yī)保監(jiān)管當(dāng)前遇到巨大的挑戰(zhàn)。
1、醫(yī)保監(jiān)管缺乏支持性法規(guī)與制
醫(yī)院和醫(yī)師的行為的監(jiān)管涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、物價(jià)等多個(gè)部門,職能交叉導(dǎo)致缺乏協(xié)同、分工不明確,管理制度難以落實(shí)到位。
現(xiàn)有監(jiān)管的重點(diǎn)還是針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),缺少針對(duì)醫(yī)師個(gè)人管理的制度依據(jù),監(jiān)管的最后一步流于形式化。
2、信息化監(jiān)管技術(shù)應(yīng)用較為局限
在“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)背景下,其他行業(yè)紛紛開始了信息化革命。醫(yī)保監(jiān)管的信息化長期停留在“電子審核”階段。
常見的數(shù)百條規(guī)則,真正能上線的不足十條。
電子監(jiān)管依然存在較大爭議。
3、對(duì)內(nèi)部管理的整合作用未能體現(xiàn)。
技術(shù)管理手段有待更新升級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量管理和技術(shù)管理精細(xì)化。
衛(wèi)生部門政策頻出,醫(yī)保部門如何有效銜接?
利用病例組合(Case Mix)方法將疾病診斷、手術(shù)處置、有無合并/并發(fā)癥、年齡、性別、出院狀況等設(shè)為分類變項(xiàng) 將臨床處置與資源耗用相近之病例,歸類成同組的一種病例分類系統(tǒng) 因醫(yī)療成本與資源耗用關(guān)系密切而被應(yīng)用為醫(yī)療費(fèi)用給付計(jì)價(jià)的基礎(chǔ)(one DRG,one price) 。
國外近20年的研究和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)表明,與其他付費(fèi)方式相比,DRGs是一種相對(duì)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)方法,既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益,又達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的合理平衡。
從DRG的價(jià)值分析,從管理部門的角度看:
1、有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、分解收費(fèi);
2、有利于管理部門合理控費(fèi);
3、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位規(guī)模;
4、促進(jìn)臨床診療活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化(臨床路徑);
5、為按病種付費(fèi)提供數(shù)據(jù)支持。
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看:
1、提高醫(yī)院全面預(yù)算管理能力;實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營的精細(xì)化管理,對(duì)臨床科室病種指標(biāo)能量化考核;
2、醫(yī)院、科室、個(gè)人運(yùn)行數(shù)據(jù);
3、“橫向與縱向”對(duì)比。
從臨床科室的角度看:
1、促進(jìn)科室技術(shù)革新,開展新技術(shù)、新項(xiàng)目;
2、提高病史整體質(zhì)量,特別是首頁填寫質(zhì)量;
3、有利于降低負(fù)性事件(院內(nèi)感染、糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)事故)的發(fā)生等。
從國外的經(jīng)驗(yàn)給我們的參考是:
1、發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療流程更趨于規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化,采用什么設(shè)備,應(yīng)用什么治療方式更嚴(yán)格。
2、DRG的研究可以不考慮一些影響因素, DRG分組顯著特征是住院天數(shù)相近,醫(yī)療費(fèi)用相似,而這些特征在我國可能不明顯。
3、發(fā)達(dá)國家與中國的制度有區(qū)別,人力成本、藥品及器材成本與中國比恰好是35%:65%倒置;其收入、物價(jià)膨漲指數(shù)都不同,因此DRG模型不能完全應(yīng)用。
4、DRG最大產(chǎn)出是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院服務(wù)、為精確管理提供可能,支付是衍生功能,需要重點(diǎn)關(guān)注其他管理功能(績效評(píng)估、診療路徑),目前經(jīng)辦管理能力是短板。
5、1988-1992年,北京醫(yī)院管理研究所黃慧英所長承擔(dān)了DRG研究課題,獲得了科研獎(jiǎng),其結(jié)論是:美國DRG思想適用于中國,中國DRG分組需要本土化。務(wù)必自己了解分組器,專業(yè)軟件公司忽悠居多。
6、DRG的分組是基于疾病編碼,重要的并發(fā)癥或合并癥是次要診斷,至少有75%的患者會(huì)因此而延長一天的住院天數(shù)。某個(gè)組的嚴(yán)重并發(fā)癥包含的內(nèi)容會(huì)根據(jù)上述的影響因素變化。
我國“三明市”在試點(diǎn)DRG管理時(shí),制定了一系列的管理措施:
1、將支付制度改革納入醫(yī)改體系。在“三保合一”的基礎(chǔ)上,將支付制度改革納入醫(yī)改體系,同決策,同部署,同實(shí)施。
2、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為規(guī)范醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的診療行為,制定了《三明市臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集》,統(tǒng)一了疾病診斷術(shù)語和編碼。
3、統(tǒng)一自付比例。職工醫(yī)保二三級(jí)醫(yī)院個(gè)人承擔(dān)30%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二級(jí)醫(yī)院個(gè)人承擔(dān)30%,三級(jí)醫(yī)院個(gè)人承擔(dān)50%。
4、高值耗材的精細(xì)化管理。9類高值耗材采用限價(jià)管理的辦法,按照三明市聯(lián)合限價(jià)采購的價(jià)格作為DRG組的結(jié)算價(jià),超出采購價(jià)的部分由患者自付,同時(shí)通過耗材的監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)施全程監(jiān)管。
5、規(guī)范醫(yī)療行為。嚴(yán)禁醫(yī)院將住院范圍內(nèi)費(fèi)用通過門診、外購處方、分解住院、編碼升級(jí)等方式分解,變相增加患者負(fù)擔(dān)。
6、納入系統(tǒng)監(jiān)管。部署基于DRG的智能審核及實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng),對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià),保證醫(yī)療服務(wù)。
7、開展績效評(píng)價(jià)。組織專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤和評(píng)估,全面考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制情況,根據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)懲。
總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的時(shí)候,還是提出了:病案首頁填寫質(zhì)量有待提高和信息系統(tǒng)比較薄弱等等問題。
因此,匯集國內(nèi)外DRG應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和成果來看:
1、研究和應(yīng)用DRG,是基于已經(jīng)有成功的經(jīng)驗(yàn)和符合目前中國的醫(yī)療改革要求。
2、中國必須擁有自主版權(quán),完全本土化的分組器,避免別人走過的彎路。
3、分組是醫(yī)保的業(yè)務(wù),錢是由醫(yī)保局管;但三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是必須的,博弈也是促進(jìn)醫(yī)改進(jìn)步。
4、數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)質(zhì)量、本土化的DRGs分組器和獎(jiǎng)懲機(jī)制等要素的每一個(gè)都是成敗的關(guān)鍵,沒有數(shù)據(jù)質(zhì)量,就不能建立合理的模型,就不能制定符合我國臨床情況的分組器;沒有合理的分組器,就可能導(dǎo)致市場失調(diào),推諉病人,選擇病人,高編碼套高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的現(xiàn)象就會(huì)出現(xiàn)。沒有獎(jiǎng)懲投機(jī),就不能威懾不法分子;機(jī)制更是保證系統(tǒng),可以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。DRG的試點(diǎn)初期也存在詐騙、推諉和選擇病人,誠信問題可能更嚴(yán)重。
美國OIG在他的政府網(wǎng)站上,談2014-2018 戰(zhàn)略計(jì)劃:
1、打擊欺詐、浪費(fèi)和濫用;
2、促進(jìn)質(zhì)量、安全、價(jià)值;
3、獲得安全的未來;
4、推進(jìn)卓越創(chuàng)新。
在2017年7月,OIG和我們的聯(lián)邦和州執(zhí)法合作伙伴領(lǐng)導(dǎo)了史上最大的醫(yī)療詐騙。在41個(gè)聯(lián)邦地區(qū),400多名被告被控參與詐騙計(jì)劃,涉及約13億美元的虛假賬單,涉及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助。
德州醫(yī)生被判35年,2.68億美元賠償大規(guī)模家庭健康欺詐計(jì)劃。
雅克·羅伊醫(yī)生被判處35年監(jiān)禁。
電子健康記錄軟件供應(yīng)商同意支付1.55億美元來解決虛假索賠指控。eClinicalWorks,LLC(ECW)和三個(gè)高管同意支付1.55億美元的涉嫌造成衛(wèi)生保健提供者提交虛假的聲明,與醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助電子健康記錄健康中心首席執(zhí)行官因詐騙計(jì)劃被判18年徒刑。
伯明翰健康中心首席執(zhí)行官喬納森·韋德·鄧寧被判98項(xiàng)罪名成立,罪名是挪用聯(lián)邦撥款。
鄧寧被判處18年監(jiān)禁,并被要求支付1350萬美元的賠償金。他和他的九家公司也被禁止了10年。
與他的同案被告共同和分別,被要求支付2.681億美元的賠償,因?yàn)樗豢財(cái)?shù)項(xiàng)醫(yī)療詐騙罪。
OIG的調(diào)查發(fā)現(xiàn),羅伊和他的同案被告參與了一項(xiàng)大規(guī)模、復(fù)雜的計(jì)劃,目的是不恰當(dāng)?shù)卣心疾∪耍椴槐匾募彝メt(yī)療服務(wù)支付醫(yī)療費(fèi)用。
5、其他因素也是重要的。如,實(shí)施需要有政府的支持;疾病商業(yè)保險(xiǎn)基本空白;研制時(shí),需要一個(gè)科學(xué)的團(tuán)隊(duì):醫(yī)學(xué)家、醫(yī)院管理學(xué)家、疾病分類學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、計(jì)算機(jī)工程師;醫(yī)學(xué)生的規(guī)培做好;民俗、醫(yī)療習(xí)慣問題,死亡愿意在家,患者選擇進(jìn)入或不進(jìn)入醫(yī)療路徑。
推進(jìn)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)是一項(xiàng)長期的工作、復(fù)雜的系統(tǒng)工程,特別是我們國家的醫(yī)療信息化的現(xiàn)狀,還不能滿足DRG的管理要求,國家統(tǒng)一的信息化平臺(tái)還沒有構(gòu)建成功的背景下,執(zhí)行DRG的挑戰(zhàn)還是巨大的。
所以,醫(yī)保局需要圍繞“制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊(duì)伍、打造一批樣板”的目標(biāo)任務(wù),依照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的推進(jìn)策略開展工作。
DRG會(huì)將醫(yī)藥行業(yè)帶到什么地方?方向已經(jīng)很清楚了,如果說還有點(diǎn)過渡時(shí)間,就是到國家信息化建成的時(shí)候,估計(jì)兩年左右吧。
來源:春峰畫雨
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