“新醫(yī)改”以來,國家和各級政府投入大量的人力、物力、財力,完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制。醫(yī)療衛(wèi)生服務體系網(wǎng)底基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,在健康服務體系中功能定位是什么?今后發(fā)展方向是什么?如何去加強服務功能?值得我們深入思考。
一、基層衛(wèi)生改革情況及成效
“新醫(yī)改”以來的基層衛(wèi)生改革可分為兩個階段。
第一階段(2009年-2015年),重點任務為建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制。
主要工作包括在基層推行國家基本藥物制度和績效工資制度、開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設、實行國家公共衛(wèi)生服務項目等。加大了基層衛(wèi)生投入,建立績效工資制度,絕大多數(shù)地區(qū)較大幅度提高了基層醫(yī)務人員平均收入水平。大部分地區(qū)完成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準化建設,服務硬件得到較大改善。人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費補助標準從2009年的15元提高到2019年的69元,服務項目逐步增加。
第二階段(2015年-),重點任務為推進分級診療制度建設。
主要工作包括完善績效分配制度、實行家庭醫(yī)生簽約服務、加快醫(yī)聯(lián)體建設等。同時,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域專科聯(lián)盟以及遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種形式參與醫(yī)聯(lián)體建設,基層醫(yī)療服務能力得到提升。
二、基層衛(wèi)生改革存在的主要問題
基層衛(wèi)生人才嚴重缺乏。
通過改革,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生資源、診療人次絕對數(shù)逐年上升。但是基層門診人次占總診療人次比從2010年61.8%下降到2018年53.1%、住院人數(shù)占總住院人數(shù)從2010年27.9%下降到2018年17.2%,患者向大醫(yī)院集中的趨勢明顯。究其原因是缺乏一支高素質、有活力的基層衛(wèi)生人才隊伍?;鶎有l(wèi)生人員數(shù)占衛(wèi)生人員總數(shù)比從2010年40%下降到2018年32.2%。每萬人擁有全科醫(yī)生2名。從醫(yī)學生畢業(yè)流向來看,2009—2017年,全國新增衛(wèi)生技術人員醫(yī)院占74.9%,基層僅占19.5%。
基層衛(wèi)生作用發(fā)揮不夠。
2003年應對SARS疫情時,上海就建立了下沉到社區(qū)基層的防控體系,由衛(wèi)生局、疾病預防控制機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構、社區(qū)等共同組成SARS防控網(wǎng)絡,1700萬常住人口的上海市僅有8人感染。從本次應對新型冠狀病毒肺炎來看,上海等防控工作做得好的地區(qū)基層社區(qū)醫(yī)務人員在門診發(fā)現(xiàn)疑似患者轉診、流行病學調查、居家隔離觀察人員管理、社區(qū)居民防控知識健康教育等方面發(fā)揮著及其重要的作用。而許多地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與疾控、醫(yī)院、社區(qū)組織缺乏聯(lián)動機制,社區(qū)防控工作專業(yè)力量薄弱,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的參與度低。發(fā)熱患者在基層沒有實現(xiàn)分診,大醫(yī)院發(fā)熱門診不堪重負,交叉感染風險很大?;鶎記]有實現(xiàn)人員分類管理,盡早采取科學的防控措施有效隔離傳染源、阻斷傳播途徑、沒有保護易感人群,防控效率不高、效果不好。
三、基層衛(wèi)生改革主要任務
1.進一步明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位
要明確社區(qū)醫(yī)院功能定位。開展社區(qū)醫(yī)院建設目的是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力,有利于居民在基層享受優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務。但在社區(qū)醫(yī)院建設中,要堅持社區(qū)醫(yī)院作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位,重點提升公共衛(wèi)生、健康教育、健康促進、常見多發(fā)病診治、慢性病管理、康復醫(yī)療、醫(yī)養(yǎng)融合等服務能力。條件再好、人員再多、能力再強,基層醫(yī)療機構功能定位不能變,不能建設成與二級醫(yī)院搶飯吃的、不上不下的夾心層醫(yī)院。
要抑制社區(qū)醫(yī)院升等級的沖動。目前醫(yī)院等級越高,獲得政府補貼越多、可開展的服務項目越多、醫(yī)療服務定價越高。要調整財政、醫(yī)政、價格、醫(yī)保、薪酬政策,對功能定位準、服務能力強、服務質量高、群眾滿意度高的基層醫(yī)療機構給予政策傾斜,而不能鼓勵基層換牌子、提等級、搶好處。
2.進一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力
扎實推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設。標準化建設包括房屋、設備、互聯(lián)網(wǎng)基礎設施,特別是合格的全科醫(yī)生等醫(yī)學人才。針對基層引不進、留不住人才問題,短期依托醫(yī)聯(lián)體下沉內科、兒科、中醫(yī)科優(yōu)質資源,互聯(lián)網(wǎng)+健康服務等途徑來解決。立足長遠委托培養(yǎng)更好適應基層醫(yī)院工作、生活環(huán)境的本土人才。提高基本公共衛(wèi)生財政補助標準,滿足基層人力資源成本和工作所需經(jīng)費。醫(yī)保資金預算向基層傾斜,引導常見病在基層就診、慢性病在基層管理、康復患者在基層住院。突破基層薪酬政策,切實提高基層全科醫(yī)生待遇。
3.進一步強化“三位一體”的疾病防治機制
建立“三位一體”的疾病防治機制?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構、疾控機構和醫(yī)院各司其職、互相合作、共同管理?!叭灰惑w”防控新發(fā)傳染病,疾病預防控制機構負責制定防治策略、提供專業(yè)培訓等,醫(yī)院提供診療技術支撐、負責患者救治,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔轄區(qū)內居民的篩查、分診、轉診以及隔離觀察等工作,并為轄區(qū)內居民提供健康知識宣教,組織群防群控?!叭灰惑w”開展慢性病管理,高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理在基層,實現(xiàn)60%以上的門診診療人次在基層的分級診療目標。
4.進一步完善醫(yī)院與基層的分工協(xié)作機制
醫(yī)聯(lián)體是公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同構建的全科與??瓶v向一體化的健康服務聯(lián)合體。用章程或契約方式使醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間形成管理、服務、責任、利益共同體,各級醫(yī)療機構根據(jù)各自功能定位開展服務,相互之間并不是競爭關系,而是互補關系;不是虹吸作用,而是資源下沉;不是零和博弈,而是合作博弈。
醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)院與基層機構共同開設社區(qū)康復聯(lián)合病房,收治康復護理患者。在基層機構開設全科-專科聯(lián)合門診。由專科醫(yī)生到基層與全科醫(yī)生一起解決疾病防治中的問題,需要上轉的患者及時上轉,無需上轉的患者制定治療方案,再由全科醫(yī)生在基層管理。
5.進一步做實全科醫(yī)生團隊簽約服務
要增加全科醫(yī)生數(shù)量。一方面要加快引進培養(yǎng);另一方面要激活存量,將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構打造為開放的多點執(zhí)業(yè)平臺,提供硬件設施,專科醫(yī)生增加注冊全科執(zhí)業(yè)范圍,利用平臺注冊診所或醫(yī)生工作室,開展全科和部分??品铡?/P>
全科醫(yī)生簽約服務的基本職責是初級衛(wèi)生保健。主要任務是做好健康教育、預防接種、傳染病防控等公共衛(wèi)生和常見病診治、慢性病管理、康復護理等基本醫(yī)療服務。鼓勵全科醫(yī)生在完成基本任務的基礎上提供個性化的簽約服務,滿足居民家庭病床、居家護理等個性化需求。增加全科醫(yī)生收入,調動全科醫(yī)生的積極性。
四、建機制強基層?;?/P>
基層衛(wèi)生改革的指導原則是?;?、強基層、建機制。
保基本是目標。保基本不僅是全民參加基本醫(yī)療保險、制定基本藥物目錄、確定基本公共衛(wèi)生服務項目,而且是要充分利用這些政策工具推動基本醫(yī)療衛(wèi)生公共服務均等化,在基層滿足城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、健康管理等基本需求。
強基層是基礎,基層不強,?;镜哪繕藷o法實現(xiàn)?;鶎俞t(yī)療機構標準化建設是強基層的基本路徑,房屋、設備、人才、信息都要標準化,其中人才是最重要資源,有了人才其他一切都好解決。要持之以恒地委托培養(yǎng)、引進、培訓各級各類能滿足基層功能定位的實用型人才。要采取一切措施激勵醫(yī)院下沉力量幫助基層實現(xiàn)?;竟ぷ髂繕恕?/P>
建機制是保障。要圍繞強基層來建機制,要通過機制來保障基層招引、培養(yǎng)、留住人才,通過機制激勵醫(yī)共體逐級下沉人才資源、調動基層醫(yī)務人員積極性、動員全社會力量實現(xiàn)全民健康這一目標。要給基層人事編制、人才招聘自主權、財政資金保障、醫(yī)保政策傾斜、薪酬激勵政策。
基層衛(wèi)生改革不缺政策和策略,缺的是落地落實制度的決心和力度;基層改革也不缺目標和指標,缺的是以人民健康結果導向的考核和獎懲。只要切實地建機制,就能真正地強基層。只要真正地強基層,就能有效地?;荆苿俞t(yī)療衛(wèi)生公共服務均等化,實現(xiàn)全方位、全周期保障人民健康目標。
來源:醫(yī)學界
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