新一輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整在即,一批藥品或被調(diào)出。
國家醫(yī)保藥品目錄從今年正式開始進(jìn)入常態(tài)化調(diào)整階段,一年一次的調(diào)整機(jī)制將使得大批藥品面臨挑戰(zhàn)。有業(yè)內(nèi)人士在今日由賽柏藍(lán)&醫(yī)師服務(wù)主辦的“2020中國商業(yè)健康保險大會”上對賽柏藍(lán)表示,在國家醫(yī)保整體提升對于藥品的準(zhǔn)入審核要求的情況下,越來越多的藥企開始從商業(yè)保險上尋求維護(hù)原有市場的機(jī)會與進(jìn)入醫(yī)保目錄的突破口。
1 、國家醫(yī)保目錄或正式開啟動態(tài)化調(diào)整
8月3日,國家醫(yī)保局發(fā)布《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案(征求意見稿)》表示,今年11-12月會公布新一輪藥品目錄調(diào)整結(jié)果。如果2020版醫(yī)保目錄順利出臺,這將是我國醫(yī)保目錄首次僅間隔一年的動態(tài)調(diào)整。
從2000年至今,我國總共進(jìn)行了5次國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整。截至目前,相關(guān)部門分別于2000年、2004年、2009年和2017年、2019年5次出臺國家醫(yī)保目錄,其中時間間隔最短的一次為2年,最長的一次為8年,醫(yī)保目錄的平均調(diào)整間隔也在4年。
但是在4月29日,國家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》指出,國家醫(yī)保目錄將動態(tài)調(diào)整,原則上每年調(diào)整1次。
7月31日國家醫(yī)保局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》明確,經(jīng)綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素,經(jīng)評估認(rèn)為風(fēng)險大于收益的藥品可能被調(diào)出醫(yī)保目錄;與同治療領(lǐng)域的其他藥品相比,價格/費用明顯偏高,且近年來占用基金量較多的藥品也面臨被調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍。
除國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整或走向常態(tài)化之外,地方醫(yī)保目錄增補(bǔ)權(quán)限的取消更是直接封堵了無緣國家醫(yī)保的一批藥品獲得省報銷資質(zhì)的機(jī)會。
根據(jù)相關(guān)部門的意見,后續(xù)醫(yī)保目錄的管理將進(jìn)一步合理控制費用,提高基金的使用效益——醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整常態(tài)化;通過談判、集采等方式使藥品價格回歸合理水平;確定報銷比例,制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn);地方增補(bǔ)需要消化的藥品將逐漸全面剔除。
可以看到,醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品,還將面臨多重的政策考驗。
2 、商業(yè)保險,藥企尋找的一個新的出口
在基本醫(yī)療保險對于藥品的準(zhǔn)入要求提高,對于藥品使用的限制要求更加細(xì)化和嚴(yán)格的趨勢下,商業(yè)保險成為了一批藥企尋找的一個新的出口。
國藥旗下醫(yī)保服務(wù)公司壹樹醫(yī)療科技創(chuàng)始人宋怡然對賽柏藍(lán)表示,商業(yè)保險作為基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充在醫(yī)保目前未能覆蓋的方面有很多可以探索的機(jī)會,首先從“強(qiáng)銜接”的角度出發(fā),覆蓋政策內(nèi)患者在住院和藥品的自付費用,政策外可覆蓋門診用藥,以及掉標(biāo)和未進(jìn)醫(yī)保的自費藥品,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面有民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和檢測中心等。
同時,對于藥企來說,新上市的創(chuàng)新藥以及掉標(biāo)的品種可以通過和商業(yè)保險合作,降低藥品的支付價格,緩解高值藥品對于患者的支付壓力。如果能很好的與商業(yè)保險結(jié)合,或能大大提高其產(chǎn)品的市場份額。
值得注意的是越來越多的創(chuàng)新藥企也開始重視商業(yè)保險的價值:
一方面如果進(jìn)入商保目錄,可以降低患者的費用負(fù)擔(dān),從而提高藥品對于患者的吸引力;
另一方面,因為近年來國家談判品種目錄的設(shè)計非常注重藥品在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的有效性、安全性以及經(jīng)濟(jì)性,一些成熟的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在考慮是否將一個新藥納入其報銷覆蓋范圍的時候,也會參考國家醫(yī)保局的標(biāo)準(zhǔn)將上述問題納入考量標(biāo)準(zhǔn),與專業(yè)的藥品福利管理公司(PBM)一起就藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),藥品進(jìn)入保險后導(dǎo)致保險凈增量的影響,藥品專利期以及慈善援助影響等因素做相應(yīng)分析。
同時,結(jié)合真實世界數(shù)據(jù)的采集與分析,可為藥企后續(xù)參與國家醫(yī)保藥品談判積累數(shù)據(jù)和經(jīng)驗,某種程度上與商保的接觸可以看成是一次國談的模擬考試,這對于沖刺國家醫(yī)保的藥企來說,無疑是一次難得的試煉機(jī)會。
此外,即便是針對已進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品,隨著仿制藥和生物類似藥的增加,通用名下的廠家逐步增多,藥企為了提升藥品對患者的吸引力也開始同商業(yè)保險展開合作,以進(jìn)一步降低患者的自費支出,在基本醫(yī)療保險報銷的基礎(chǔ)上,商業(yè)保險可能可以將相應(yīng)藥品的報銷比例提升為90%,這將直接使得可以覆蓋藥品的患者人群進(jìn)一步擴(kuò)大。
在會議現(xiàn)場的一位藥企高管分享道,藥企在摸索創(chuàng)新營銷的過程中,在以患者為中心,做好全病程管理的過程中,就將商業(yè)保險視為其中重要的一環(huán),藥企甚至可以付費為用藥的患者購買一些合適的商業(yè)保險,以降低患者的用藥負(fù)擔(dān),最終促進(jìn)患者的用藥。
近日,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務(wù)的通知》再次提到,加快發(fā)展商業(yè)健康保險——鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多重保障的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。積極引入社會力量參與醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。
從收入端看,醫(yī)保覆蓋群體基本飽和,醫(yī)保收入增速放緩;從支出端看,人口老齡化趨勢趨緊,醫(yī)保支出壓力持續(xù)加大,可以說,相關(guān)部門扶持發(fā)展商業(yè)保險,并使其成為社會保障力量的重要補(bǔ)充勢在必行。
在基本醫(yī)療保險?;镜脑瓌t下,商業(yè)保險在更多的健康需求細(xì)分空間都大有可為,據(jù)賽柏藍(lán)在會議現(xiàn)場的觀察,一批醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、保險機(jī)構(gòu)等已經(jīng)就商業(yè)健康保險做出了各自的探索與嘗試。
來源:賽柏藍(lán)
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