我國醫(yī)保領(lǐng)域首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(以下簡稱《條例》)于2021年5月1日起正式施行。
官網(wǎng)截圖
《條例》對權(quán)利、義務(wù)、
法律責(zé)任均進(jìn)行了細(xì)化
5月1日起,《條例》正式實施,其對各方的權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任均進(jìn)行了細(xì)化,并加大了懲戒力度。
■ 明確醫(yī)?;鹗褂眉?xì)則
比如,就定點醫(yī)療機構(gòu)而言,《條例》規(guī)定,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?;鹗褂脙?nèi)部管理制度,由專門機構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)?;鹗褂霉芾砉ぷ?,建立健全考核評價體系;
應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)?;鹬Ц兜馁M用符合規(guī)定的支付范圍,除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)?;鹬Ц斗秶酝忉t(yī)藥服務(wù)的,應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意;
應(yīng)當(dāng)核驗參保人員醫(yī)保保障憑證;
不得通過分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,騙取或誘導(dǎo)、協(xié)助他人騙取醫(yī)?;稹?/p>
■ 明確不同情形下的不同法律責(zé)任
如果定點醫(yī)療機構(gòu)違反相關(guān)規(guī)定,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以按照服務(wù)協(xié)議暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或其所在部門涉及醫(yī)?;鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;
根據(jù)不同的違法情形,定點醫(yī)療機構(gòu)可受到處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下罰款、處 1 萬元以上 5 萬元以下罰款、處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下罰款、暫停相關(guān)責(zé)任部門 6 個月以上 1 年以下涉醫(yī)?;鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、吊銷執(zhí)業(yè)資格等不同程度的處罰。
■ 明確權(quán)利
同時,《條例》也給予了定點醫(yī)療機構(gòu)集體談判協(xié)商并簽訂服務(wù)協(xié)議、督促醫(yī)保經(jīng)辦部門履約,及陳述、申辯、申請行政復(fù)議、提起行政訴訟的權(quán)利。
《條例》的施行意味著,各種五花八門的騙保、違規(guī)使用醫(yī)保基金等問題,終于迎來專門、配套的監(jiān)管辦法。
為騙保,個人及機構(gòu)花樣百出
在騙保界,各種奇葩案例比比皆是。
■ 用亡母醫(yī)??ūI刷18萬,拒不退賠被判2年6個月
夏某使用已故母親的社保卡大肆開藥,涉及醫(yī)保基金18萬元左右。醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)之后,多次與其約談,要求其退回所涉基金。
夏某“供認(rèn)不諱”,但拒不退賠。由于涉及金額巨大,醫(yī)保部門將線索移送至公安部門。
最終,法院認(rèn)定夏某構(gòu)成詐騙罪,判處有期徒刑兩年零六個月,罰金3千元,同時退回全部違法所得189481.31元。
■ 醫(yī)患勾結(jié)虛假治療,患者被判拘役5個月
廈門市醫(yī)保部門在進(jìn)行日常線上視頻監(jiān)控巡查時發(fā)現(xiàn)了異常情況:參保人張某麗多次在某門診部開取診療項目,卻從未前往治療室進(jìn)行相應(yīng)治療。
經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn),張某麗與該門診部醫(yī)生相互勾結(jié),虛構(gòu)病史、虛假診療、空刷醫(yī)??ㄌ赚F(xiàn),共騙取醫(yī)?;?112.58元。
廈門市醫(yī)保部門一邊追回涉案醫(yī)?;穑婪▽埬雏愐平恢凉矙C關(guān);一邊,對該機構(gòu)的不合理費用不予結(jié)算,中斷相關(guān)科室醫(yī)保服務(wù)連線,暫停涉事醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)權(quán)限并移交相關(guān)主管部門。
2021年2月3日,廈門市湖里區(qū)人民法院作出判決:張某麗犯詐騙罪,判處拘役五個月,緩刑八個月,并處罰金人民幣2千元。
■ “勞模”醫(yī)生,邊住院邊出門診騙保
北京某三級康復(fù)醫(yī)院未經(jīng)批準(zhǔn),擅自在登記的執(zhí)業(yè)地點之外提供診療服務(wù),并違規(guī)攜帶PSAM卡等安全設(shè)備進(jìn)行實時結(jié)算;
該院還存在職工(醫(yī)生)自身住院接受治療的時間,和門診接診時間存在明顯沖突的情況。
對此,北京市醫(yī)保中心給予該院中斷執(zhí)行《北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》六個月的處理,并追回違規(guī)費用9.56萬元。
■ 違規(guī)代繳“北京社保”窩點案,已被采取刑事強制措施
在4月30日北京市醫(yī)保局、市公安局聯(lián)合通報的欺詐騙保典型案例中,還有一起違規(guī)代辦“北京社保”窩點案:
某公司在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布代繳社保信息,利用其開發(fā)的APP軟件,與不符合北京社保條件的人員簽訂服務(wù)協(xié)議,并收取50至100元的增員費和每月100元左右的服務(wù)費。
之后,該公司通過虛構(gòu)與被代繳人的勞動關(guān)系,違規(guī)辦理醫(yī)療保險、生育保險等社保服務(wù),非法套取醫(yī)保基金。
日前,該公司實際負(fù)責(zé)人于某某等26人,因涉嫌詐騙罪被大興公安分局依法采取刑事強制措施,案件正在進(jìn)一步處理中。(點擊下方閱讀原文即可查看《條例》全文)
文章來源:醫(yī)學(xué)界
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