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2023年醫(yī)保目錄調(diào)整即將啟動，大批藥品支付范圍或生變。
 

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2023醫(yī)保目錄網(wǎng)上申報即將開始

大批藥品支付限制或調(diào)整

2023年醫(yī)保目錄網(wǎng)上申報馬上開始，具體時間為7月1日9點，截至7月14日17:00。

6月28日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布關(guān)于《2023年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》及相關(guān)文件公開征求意見情況的通告，國家醫(yī)保局在6月9日至6月15日在官網(wǎng)向社會公開征求意見建議。期間，國家醫(yī)保局共收到137條建議。

醫(yī)保藥品目錄申報范圍每年有所不同。今年在“目錄內(nèi)西藥和中成藥”中增加“2023年12月31日協(xié)議到期，適應(yīng)癥或功能主治未發(fā)生重大變化，因適應(yīng)癥或功能主治與醫(yī)保支付范圍不一致，主動申請調(diào)整支付范圍的談判藥品。”

今年的醫(yī)保目錄，后續(xù)或有一批企業(yè)調(diào)整藥品支付范圍。

6月28日，由米內(nèi)網(wǎng)主辦的米思論證：頂層洞察大會上，一位專家表示，適時推出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品國家談判既談價格又談醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，或者只談醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對已經(jīng)續(xù)約兩次以上的集采藥品實行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，使這種更科學(xué)更市場化的價格發(fā)現(xiàn)工具在藥品價值形成機(jī)制中起主導(dǎo)作用。

2022年醫(yī)保藥品目錄中，不少藥品醫(yī)保支付限制有變，目前還有700個藥品（分項統(tǒng)計未去重）有相應(yīng)支付限制，包括7個方面：263個西藥限制患者和適應(yīng)癥使用；63個中成藥限制患者和適應(yīng)癥使用；37個西藥限二線用藥；40個中藥注射劑限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；268個談判/競價藥品有支付限制（西藥236個，中藥32個）；16個藥品限制兒童、新生兒使用（西藥9個，中藥7個）；13個藥品限制支付保險（西藥11個，中藥2個）。

根據(jù)IQVIA一份關(guān)于《2022年醫(yī)保目錄調(diào)整洞察與思考》的報告，醫(yī)保支付范圍管理放寬，新準(zhǔn)入藥品支付范圍趨于與說明書一致；原帶有支付限制的395個藥品，其中118個調(diào)整了支付范圍；108個新準(zhǔn)入藥品中，只有4個藥品的支付范圍有限制性描述，其余絕大多數(shù)藥品支付范圍與說明書一致；3個談判目錄藥品轉(zhuǎn)入常規(guī)目錄直接取消了支付限制：達(dá)格列凈片、甲磺酸侖伐替尼膠囊、恩扎盧胺軟膠囊。

醫(yī)保報銷支付限制一般包含：限制患者和適應(yīng)癥使用；限制支付保險；限二線用藥；限二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；限發(fā)病時間；限使用時段（如手術(shù)前后）等情況。

其實，早在2021年，國家醫(yī)保局就開始對醫(yī)保支付限定調(diào)整進(jìn)行試點。在試點過程中，部分化藥和中成藥，如注射用甘氨雙唑鈉、艾瑞昔布片、鹽酸阿比多爾片、丹紅注射液等30種藥品被納入試點范圍，按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并將支付范圍恢復(fù)至藥品說明書。

一些藥品在醫(yī)保支付限定調(diào)整后，銷量出現(xiàn)了明顯的變化。以丹紅注射液為例，米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2021年在中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終端銷售額超過10億元；2022年1月被取消醫(yī)保支付限制后，其2022年上半年在中國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)終端的增速實現(xiàn)了止跌，并回升8%，銷售額超過7億元。

一直以來，從維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、便于臨床合理施治的角度，國家醫(yī)保局認(rèn)為有必要將目錄內(nèi)藥品支付范圍逐步恢復(fù)至藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的藥品說明書范圍，將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。

下一步，國家醫(yī)保局將根據(jù)試點進(jìn)展情況，在確?；鸢踩突颊哂盟幑降那疤嵯?，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內(nèi)更多藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說明書范圍。

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醫(yī)保支付限制調(diào)整/取消

如何影響產(chǎn)業(yè)

醫(yī)保支付限制調(diào)整，部分藥品在臨床上將獲得更多的應(yīng)用場景。醫(yī)保藥品限定支付范圍對維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍限制了醫(yī)生臨床合理用藥。醫(yī)保制度改革不斷推進(jìn)下，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥的因素。

藥品限定支付范圍還在不斷調(diào)整。國家醫(yī)保局表示，通過近年來積極開展國家組織藥品集中帶量采購、藥品目錄準(zhǔn)入談判，全力推進(jìn)DRG、DIP等支付方式改革，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管等，藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低。

不過，藥品支付限定調(diào)整涉及基金安全，復(fù)雜又敏感。2022年的目錄調(diào)整對限定支付范圍進(jìn)行了優(yōu)化，即對于新準(zhǔn)入和續(xù)約的品種，醫(yī)保支付范圍根據(jù)企業(yè)申報情況確定，原則上與說明書保持一致。

近年來，在醫(yī)保限定支付不斷調(diào)整的過程中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)超限制用藥等行為，直接面臨罰款。

國家醫(yī)保局公布的《2022年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》中指出，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算這類問題，約占總檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量（48家）的90%。

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付《藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，必須由醫(yī)生開具處方或住院醫(yī)囑，參?；颊咦孕匈徺I藥品發(fā)生的費用，由個人賬戶或個人自付。要想符合報銷條件，還需在限制范圍內(nèi)使用醫(yī)保藥品。

上述專家認(rèn)為，需要完善多元支付體系。由于我國基本醫(yī)保的功能定位和基本醫(yī)保資源的有限性，把所有醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新都納入基本醫(yī)保，由醫(yī)保報銷所有的創(chuàng)新藥品和技術(shù)是不現(xiàn)實的。

2023年國家藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備（5-6月）、申報（7-8月）、專家評審（8-9月）、談判/競價（9-11月）、公布結(jié)果（11月）5個階段。

國家醫(yī)保局要求，醫(yī)保目錄調(diào)整申報納入目錄的藥品和申報調(diào)整醫(yī)保支付范圍的目錄內(nèi)藥品，原則上申報的支付范圍與藥品說明書適應(yīng)癥或功能主治一致。接下來，一批藥品醫(yī)保支付限制或要調(diào)整了。

文章來源：顏色  賽柏藍(lán)