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2023“全覆蓋”式醫(yī)?；痫w行檢查正式實施。

01

全國醫(yī)保飛檢正式開始

進(jìn)入8月，全國醫(yī)保基金飛行檢查正式拉開帷幕。

根據(jù)《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委等部門于8月-12月對全國31個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全覆蓋飛檢。

全國醫(yī)?；痫w行檢查工作安排分為三個時間段：1.飛檢啟動（2023年7月）；2.飛檢實施（2023年8月-2023年12月），現(xiàn)場檢查前，飛行檢查組完成數(shù)據(jù)篩查，被檢地區(qū)醫(yī)療保障部門配合做好相關(guān)工作，及時提供有關(guān)資料，國家醫(yī)保局適時組織力量對被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行“回頭看”等；飛檢總結(jié)（2024年1月-3月），國家醫(yī)保局形成全年飛行檢查工作報告，促進(jìn)日常監(jiān)督常態(tài)化開展等。

本次飛檢重點檢查醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。

醫(yī)保基金飛行檢查倒查兩年，必要時在時間上可進(jìn)一步放寬。檢查內(nèi)容也更加廣泛，主要針對三點：一是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是定點零售藥店；三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查范圍包括藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用情況以及醫(yī)?；鹗褂眠^程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費行為。

國采已經(jīng)進(jìn)行到第八批，共納入333個藥品。第八批國采全面落地，具體到不同品種的集采，執(zhí)行情況也有一定差異。

根據(jù)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，人血白蛋白、貝伐珠單抗、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片（膠囊）等120個醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品、耗材都將作為重點對象被納入監(jiān)管。

中康CMH數(shù)據(jù)顯示，2023年1-5月，人血白蛋白、安宮牛黃丸銷售規(guī)模位列處方藥市場前三名。對銷售額大的藥品進(jìn)行重點監(jiān)管，有利于保障醫(yī)保基金安全。

2022年2月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化工作的通知》提出，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要在信息系統(tǒng)實現(xiàn)帶碼入庫、帶碼使用、帶碼結(jié)算。國家醫(yī)保編碼可以規(guī)范醫(yī)保目錄的使用和管理，減少臨床醫(yī)保藥品醫(yī)用耗材不合理使用等。

定點零售藥店被納入醫(yī)?；痫w行檢查范圍是近幾年來首次，主要檢查包括將醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目等。

部分零售藥店欺詐騙保行為一直被詬病，2022年國家醫(yī)保局官網(wǎng)曝光的53例典型案例中，就有零售藥店涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金等。例如：2021年11月，重慶市銅梁區(qū)醫(yī)保局對江岸大藥房重慶市銅梁區(qū)舊縣鎮(zhèn)曾令江藥店進(jìn)行現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該藥店擅自利用銅梁區(qū)曾令龍診所醫(yī)保POS機(jī)（服務(wù)終端）將其藥店銷售的藥品納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行結(jié)算，確認(rèn)該藥店存在通過欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)?；?2572.56元。

目前，多地開展醫(yī)保定點零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ?，對零售藥店安裝監(jiān)控、定期對定點藥店開展實時巡查等。

全國醫(yī)?；痫w檢工作從7月開始發(fā)布通知，8月啟動，進(jìn)展迅速。國家醫(yī)保局已經(jīng)舉辦2023年度醫(yī)保基金飛行檢查培訓(xùn)班。

02

飛檢聚焦這些重點藥品、耗材

各地醫(yī)保專項整治工作陸續(xù)實施

近年來，國家對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力度不斷加大。

4月28日，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》指出，整治重點主要聚焦三個方面：

一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作；

各地要結(jié)合本地實際，全面開展排查整洽。對檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過國家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。

二是聚焦重點藥品、耗材。運用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊；

三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。

特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊涉嫌違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)和團(tuán)伙，采取有效措施加強(qiáng)監(jiān)管。

5月，國家衛(wèi)健委等十四部門發(fā)布的《2023年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》指出，加強(qiáng)醫(yī)保基金規(guī)范管理及使用。聚焦重點科室、重點領(lǐng)域、重點監(jiān)控藥品和醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾硎褂?。持續(xù)開展打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保行為。

7月28日，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》提到，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，加強(qiáng)部門信息數(shù)據(jù)共享和聯(lián)合執(zhí)法。全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管、舉報投訴管理、行政監(jiān)管執(zhí)法系統(tǒng)的應(yīng)用。開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點。

同時，全面實施醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理，扎實開展醫(yī)?；痤A(yù)算績效目標(biāo)管理；做好醫(yī)?；痫L(fēng)險預(yù)警分析，提高基金管理水平，強(qiáng)化基金風(fēng)險防控。

在打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢下，各地已經(jīng)陸續(xù)開始醫(yī)保飛行檢查。

內(nèi)蒙古

7月31日，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局2023年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管飛行檢查錫林郭勒盟啟動會在太仆寺旗召開。會上，通過現(xiàn)場抽簽的形式確定被檢單體藥店、聯(lián)體藥店名單，本次飛檢工作被檢定點公立醫(yī)院為太仆寺旗人民醫(yī)院、太仆寺旗中蒙醫(yī)院，民營醫(yī)院為錫林浩特市遠(yuǎn)信醫(yī)院。

四川

7月31日，2023年醫(yī)療保障基金省級飛行檢查宜賓市啟動會召開，檢查組公布被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

同日，四川省達(dá)州市也啟動了醫(yī)?；鹗〖夛w行檢查工作，檢查組對飛行檢查工作進(jìn)行了安排部署，就被檢機(jī)構(gòu)確定、檢查內(nèi)容、檢查方式和時間段作了明確要求，并現(xiàn)場宣布被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

西藏

近日，西藏自治區(qū)醫(yī)?；痫w行檢查組一行11人到察隅縣開展為期2天的醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項飛行檢查工作，此次檢查抽取了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)察隅縣人民醫(yī)院作為檢查對象。

通過查閱資料、調(diào)閱病歷、查對臺賬、核對數(shù)據(jù)等方式，重點對縣人民醫(yī)院自2022年1月至2023年6月醫(yī)?；鹗褂们闆r，骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、康復(fù)理療以及虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為進(jìn)行了檢查。

甘肅

8月1日上午，2023年度甘肅省慶陽市醫(yī)?；痫w行檢查西峰區(qū)啟動會議召開，公布了被檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單并強(qiáng)調(diào)了檢查紀(jì)律。

從現(xiàn)在到12月，都是打擊欺詐騙保專項整治工作集中整治階段，全國飛檢現(xiàn)場檢查已經(jīng)開始，醫(yī)?；鸨O(jiān)管越發(fā)嚴(yán)格。

附：2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前重點藥品耗材

文章來源：賽柏藍(lán)