飛行檢查升級，全國醫(yī)保進入智能監(jiān)管時代。
01
醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)年底前全國上線
全國醫(yī)保進入智能監(jiān)管大時代
9月13日晚，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規(guī)范定點醫(yī)藥機構服務行為，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。
值得注意的是，此前《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》審議通過后，國務院新聞辦公室6月9日下午舉行國務院政策例行吹風會，國家醫(yī)保局副局長顏清輝在會上就表示，推進智能監(jiān)控做實做細，研究出臺《關于全面推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的通知》。
目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已在全國31個?。ê鴪F）的醫(yī)保部門上線運行，覆蓋全國九成以上的統(tǒng)籌地區(qū)，接下來的三個多月內，最后不到一成的統(tǒng)籌地區(qū)也將完成全面覆蓋。
2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)之外，全國醫(yī)保飛檢也在同步進行。
8月23日，全國飛檢在貴州畢節(jié)市正式啟動。未來的3個多月內，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門將聯(lián)合組織開展醫(yī)保飛檢，覆蓋全國31?。ê鴪F）。
近年來，通過飛行檢查等手段，已經形成醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，但是“跑冒滴漏”等老問題尚未根治，必須強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術防線。
事實上，早在2016年，國務院就在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提到，全面實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，時至今日，醫(yī)保智能監(jiān)控逐漸走向落地。
一方面，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務編碼標準、數(shù)據(jù)規(guī)范、經辦服務等的全面統(tǒng)一，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，智能監(jiān)管子系統(tǒng)可以開展大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。
另一方面，2019年以來在全國32個城市開展智能審核和監(jiān)控示范點建設，以及2023年5月公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應用等，都為進一步加快推進醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控工作提供了基礎。
醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)基于大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，同時“兩庫”通過運行規(guī)則、調用知識，發(fā)揮提示提醒作用。
基于兩庫建設，對于“明確違規(guī)”的規(guī)則運行結果，醫(yī)保監(jiān)管機構可以實現(xiàn)對違法違規(guī)行為的自動攔截，2022年開始，國家醫(yī)保局陸續(xù)建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。
國家醫(yī)保局官網(wǎng)近日發(fā)布的《對十四屆全國人大一次會議第6291號建議的答復》顯示，2022年，全國各級醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
02
全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控
事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管
具體來看，醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控以醫(yī)保基金審核結算為中心節(jié)點，劃分為事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管。
事前提醒是在定點醫(yī)藥機構端，對醫(yī)藥服務行為進行實時提醒；事中審核是對醫(yī)療服務行為發(fā)生后至經辦機構完成結算前實施過程控制，對“明確違規(guī)”費用直接拒付；事后監(jiān)管由醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機構經辦機構等對定點醫(yī)藥機構完成結算后的費用進行核查和監(jiān)督檢查，配合使用大數(shù)據(jù)建模、知識圖譜等信息化技術手段。
國家醫(yī)保局鼓勵定點醫(yī)藥機構對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)或在系統(tǒng)中嵌入規(guī)則，開展事前提醒。事前提醒的重點是嚴格實名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計費收費、預警超量開藥、預警費用申報。
國家醫(yī)保局同時提出，事后監(jiān)管應重點開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，注重整體性、趨勢性、關聯(lián)性，對各類監(jiān)管對象準確畫像，為現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法提供支持——也就是說，醫(yī)保智能監(jiān)管下的大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，將讓飛行檢查更精準。與之對應的是，醫(yī)保局也在探索對主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應用、開展自查自糾的醫(yī)藥機構，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。現(xiàn)場檢查和智能監(jiān)管系統(tǒng)相輔相成。
未來，在門診共濟保障機制改革、DRG/DIP支付方式改革下，也將深化智能監(jiān)控應用。
一方面，做好門診共濟保障機制改革定點醫(yī)藥機構監(jiān)管，通過頻繁門診、頻繁購藥、診斷與患者性別或年齡不符、超量開藥等異常行為，鎖定高風險醫(yī)保賬號和人員，并據(jù)此查實相關機構和人員違法違規(guī)行為。有條件的地區(qū)探索加強對定點零售藥店的場景監(jiān)控。探索建立價格監(jiān)測機制，加強結算價格聯(lián)動。
另一方面，加強DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控。加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等監(jiān)管規(guī)則的研究和開發(fā)。同時通過開展病種/病組費用比較分析，重點病種/病組監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務不足、高編高套等行為疑點。
同時，智能基金監(jiān)管還將依托醫(yī)保電子憑證人臉識別等技術開展參保人員、醫(yī)保醫(yī)師身份真實性認證。加強新技術在智能監(jiān)控中的應用，推動人工智能向醫(yī)療保障監(jiān)管全面賦能，實現(xiàn)各類疑點的自動抓取、智能研判和快速預警。
03
飛行檢查+智能監(jiān)管
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作成體系推進
國家醫(yī)保局在逐漸構建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系——通過飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作。
一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化；二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。通過智能監(jiān)控的推廣應用，實現(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控。
比如，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查可以提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的可啟動飛行檢查。
一般來說，飛行檢查啟動條件方面主要分為四類：一是年度工作計劃安排，二是重大舉報線索，三是智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險，四是新聞媒體曝光造成重大社會影響的事件。
今年的飛行檢查針對醫(yī)療機構的檢查重點集中在藥品、耗材集中帶量采購執(zhí)行情況，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用情況等方面；針對醫(yī)保經辦機構的檢查集中在定點醫(yī)療機構準入、DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況等方面。
按照《方案》要求，醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域是今年針對醫(yī)院的檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)?；鹗褂煤凸芾砬闆r，必要時可追溯到更早或延伸至今年。
今年還新增了對定點零售藥店的檢查重點，包括醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品，空刷、盜刷醫(yī)保憑證，偽造、變造醫(yī)保藥品進銷存票據(jù)和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫(yī)保費用結算等行為。
隨著門診統(tǒng)籌政策的開展，定點藥店已經成為飛行檢查、打擊欺詐騙保專項整治、醫(yī)保智能監(jiān)管的重要著眼點。
此外，按照國家醫(yī)保局、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》要求，今年圍繞三個方面開展整治：
一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。
二是聚焦醫(yī)藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。
三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求。
人血白蛋白、安宮牛黃丸、通心絡片（膠囊）、貝伐珠單抗等120個醫(yī)保結算費用排名靠前的藥品、耗材都作為重點對象被納入監(jiān)管。
隨著醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的成熟，今年的打擊欺詐騙保專項整治已經開始更加重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管，通過強化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型，逐步構建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式，推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。
文章來源：遙望 陳芋 賽柏藍
