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2024國(guó)家醫(yī)保飛檢發(fā)令槍聲鳴響，檢查組已經(jīng)進(jìn)駐醫(yī)院、藥店。

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國(guó)家飛檢“第一槍”打響

首站選在醫(yī)藥大省河南

5月11日，2024年國(guó)家醫(yī)保飛檢首場(chǎng)啟動(dòng)會(huì)在河南鄭州召開，全國(guó)醫(yī)保飛檢正式啟動(dòng)。

根據(jù)國(guó)家飛檢工作安排，其它省市的現(xiàn)場(chǎng)檢查工作也將在9月底前相繼完成。2024年的國(guó)家飛行檢查在全國(guó)各省全覆蓋的同時(shí)，進(jìn)一步增加了抽查的城市范圍——每個(gè)省份抽查城市數(shù)由以往每年每省1個(gè)增加為2個(gè)，各省省會(huì)城市必查。

未來一段時(shí)間，全國(guó)醫(yī)保飛檢將緊鑼密鼓地進(jìn)行，檢查組還將進(jìn)駐更多醫(yī)院、藥店。

5月13日，由賽柏藍(lán)承辦的第43屆中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇在上海召開，有參會(huì)專家表示，一方面，國(guó)家飛檢一般會(huì)把當(dāng)?shù)蒯t(yī)保費(fèi)用排名前五的醫(yī)院數(shù)據(jù)與醫(yī)保局統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，可能會(huì)從中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索；另一方面，國(guó)家飛檢將針對(duì)特定醫(yī)院，查看收入最高的科室以及項(xiàng)目再進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，今年的全國(guó)醫(yī)保飛檢針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將重點(diǎn)查處五方面問題：

一位醫(yī)保領(lǐng)域的專家指出，2013-2021年涉醫(yī)腐敗案件判決2954件，聚焦在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占比77.4%，其中三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院占比最多，達(dá)到83.5%。

上述專家表示，在今年飛檢的三大重點(diǎn)領(lǐng)域——“重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤”中，醫(yī)保違規(guī)行為更加隱蔽。

“以麻醉領(lǐng)域?yàn)槔?，作為一種醫(yī)療服務(wù)，麻醉按小時(shí)收費(fèi)，具體的計(jì)費(fèi)時(shí)間可能會(huì)與實(shí)際有所差異，使用過程中，用量多少與是否國(guó)產(chǎn)/進(jìn)口也都需要進(jìn)一步了解，所以其醫(yī)療服務(wù)行為隱蔽性更強(qiáng)。”

不過上述專家繼續(xù)指出，因?yàn)獒t(yī)院的進(jìn)銷存文件有清楚的記錄，可以通過查詢賬本進(jìn)一步了解。

針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，2024年的醫(yī)保飛檢將重點(diǎn)查處三個(gè)方面：

長(zhǎng)期以來，定點(diǎn)零售藥店虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品、串換藥品等行為高發(fā)，上述專家指出，不少定點(diǎn)零售藥店存在售賣藥品與實(shí)際產(chǎn)品嚴(yán)重不符的情況。

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抽查式飛檢+智能監(jiān)控

醫(yī)保監(jiān)管強(qiáng)化高壓態(tài)勢(shì)

醫(yī)保飛檢疊加醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控，兩把利刃為醫(yī)?；鸨O(jiān)管織就了一張線上聯(lián)動(dòng)線下，點(diǎn)聯(lián)動(dòng)面的大網(wǎng)。

新《飛檢辦法》在2019年版《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》的啟動(dòng)條件基礎(chǔ)上增加了大數(shù)據(jù)篩查等監(jiān)督形式。

醫(yī)保智能監(jiān)管天網(wǎng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)極具隱蔽性的醫(yī)保違規(guī)行為也能無所遁形。

在第43屆中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇上，曾直接參與全國(guó)醫(yī)保飛檢的專家提到，目前的智能監(jiān)控已對(duì)一些異常情況建有提醒規(guī)則，“比如兒童用藥被開具給成人患者、在沒有一線用藥結(jié)果的情況下開具二線用藥等情況均會(huì)觸發(fā)提醒。”

“現(xiàn)場(chǎng)檢查會(huì)在上述簡(jiǎn)單規(guī)則的基礎(chǔ)上進(jìn)一步篩查。”例如，顱內(nèi)腫瘤切除過程中必然包含硬腦膜修補(bǔ)環(huán)節(jié)，但部分醫(yī)院存在分解收費(fèi)等情況，飛檢組則會(huì)通過在系統(tǒng)中同時(shí)輸入顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)、硬腦膜修補(bǔ)術(shù)，通過對(duì)比篩查出違規(guī)情況。

該位專家進(jìn)一步表示，隨著監(jiān)管硬件及軟件條件的成熟，也可能將更細(xì)的規(guī)則納入智能監(jiān)控的框架。

2023年，僅通過對(duì)“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實(shí)并追回醫(yī)保資金3億余元。

國(guó)家醫(yī)保局表示，今年將繼續(xù)發(fā)揮“指揮棒”作用，運(yùn)用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，并加強(qiáng)對(duì)線索核查工作的培訓(xùn)指導(dǎo)、考核激勵(lì)以及督查督導(dǎo)，確保線索清倉(cāng)見底。

傳統(tǒng)監(jiān)管方式、現(xiàn)代監(jiān)管方式綜合運(yùn)用，衛(wèi)健、財(cái)政、公安部門數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制完善，醫(yī)保飛檢高壓態(tài)勢(shì)將繼續(xù)。

附：

文章來源：陳芋  顏色  賽柏藍(lán)